社会医療法人 仁生会 三愛病院

この指針は、医療事故の予防・発生時の適切な対応、並びに再発防止など、当院における医療安全体制を確立し、適切かつ質の高い医療サービスの提供を推進することを目的とする。

医療環境をより安全で安心できるものに変えていくことは全医療人の共通の使命であり、医療安全を高める取り組み・工夫がベストプラクティス、あるいは安全性を高めた医療機器の提案などが様々な機会を通じて日々、公表されている。本院は日常的にこれらの医療安全情報の積極的把握と、適切な院内導入を図り、全部署及び全職員が、あらゆる機会を通じて、医療安全技術の習得・更新に努めるとともに、「常に、医療事故を絶対に防ぐのだ。」という医療安全への高い意識・強い信念を保ち続けることを当院の医療事故防止への基本姿勢とする。
ただ医療は常にヒトによって担われるものであり、「人間はエラーを犯すもの」とされる。この観点から、当院の医療安全活動においては、医療事故、あるいはそれに繋がり得る事案が発生した場合には、当該事案に関与した個人の責任を追及するのではなく、当該行為に繋がった局所作業要因、さらにその背景にある組織要因等の分析を通じて、当該事案発生させた業務手順の不備や安全管理システムの不十分さにも目を向け、必要な改善対応を講じていくこととする。
いうまでもなく、医療事故の発生に際しては、その患者への影響を最小限に止める対応が第一優先となる。従って本指針では、これらを含め、事故発生後に職員がとるべき対応・業務についても、その基本を定めることとする。

①医療安全管理体制の維持
医療事故防止及び事故発生時の対応について、院内全体が有機的に機能するシステムを整え、一元的で効率的な医療安全管理体制を維持する。
②職員に対する安全教育・研修の実施
当院における医療安全に関する基本的な考え方や個別事案に対する医療事故予防・再発防止の周知徹底のため、職員全員を対象にした教育・研修を計画的に実施する。
③院内外の医療安全・医療事故関連情報の収集と活用
医療安全意識の醸成と具体的な予防・再発防止策に資するため、院内の医療事故およびインシデント等の情報収集、分析・評価、と必要な対策立案に努めるとともに、院外から有用な医療安全情報を導入・活用できる体制を構築・維持する。
④ 事故発生時の適切な対応
事故発生時には、患者の安全確保を最優先するとともに、事故の再発防止策を早期に検討・実施し、職員に周知徹底する体制を維持する。

医療安全に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うため、病院長の直轄に医療安全管理部門を置くとともに、院内に医療安全管理者、リスクマネージャーを置く。院内の組織横断的な「医療安全管理委員会」（以下「委員会」という）を設け、月一回程度開催する。医療安全管理者、リスクマネージャーの任命と所掌業務については別に定め、委員会の構成員、所掌業務等については下記に定める。
（１） 医療安全管理委員会は病院長の任命による医療安全管理者・看護部長・看護師長・事務部長・医事課長・総務課長・薬剤室長・臨床検査室長・放射線室長・リハビリテーション課長・栄養管理室長・在宅部門管理者・医薬品安全管理責任者・医療機器安全管理責任者・リスクマネージャー委員会責任者で構成する。
（２） 医療安全管理委員会の開催及び運営に関すること。詳細については別に定める。
（３） 院内の医療安全活動（ヒヤリハット報告書の収集と医療安全マニュアルの作成と
修正、医療安全研修等の周知徹底）に関すること。
（４） 医療安全管理者及びリスクマネージャーとの連携状況。院内研修の実績、患者等
の相談件数、相談後の取り扱い、その他、医療安全管理者及びリスクマネージャーの活動実績を管理・記録する。
（５） 医療事故等発生時の対応に関すること。
（６） 医薬品の安全管理に関すること。
①医薬品の使用に係る安全な管理のための責任者をおく。
②その他、医薬品の安全管理に関する詳細を別に定める。
（７） 医療機器の安全管理に関すること。
①医療機器の使用に係る安全な管理のための責任者をおく。
②その他、医療機器の安全管理に関する詳細を別に定める。
（８） その他医療安全の確保に関する事項。

（１） 委員会は、医療事故予防・再発防止に資するため、院内で発生した医療事故及びインシデント等の報告を制度化し、その収集を促進する。
（２） 医療事故及びインシデント等の事例を体験しあるいは発見した医療従事者は、その概要を「ヒヤリハット報告書」に記載し、速やかに所属長に報告する。医療事故及びインシデント等の報告書を提出した者あるいは体験した者に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。
（３） リスクマネージャーは、医療事故及びインシデント等の報告書から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価を行い、委員会に報告する。
（４） 委員会は、上記の分析・評価に基づき、適切な改善策を立案・実施する。

委員会は、医療安全管理に関する基本的な考え方や医療事故予防・再発防止の具体的
な方策を職員に周知徹底すること及び医療事故発生時の職員召集など、緊急事態対応へ
の習熟を目的にした職員研修について計画し、年2回程度実施する。

（１）現場での初動対応
①事故の発見者は患者の状況を把握し、患者を安全確保し、事故の影響を最小化するよう、リスクレベルの判断を行い、必要に応じて患者の救命処置を含む適切な一時処置行う。
ア. 第一発見者は声を出して他のスタッフに知らせる。
イ. 人員を確保する。　→　必要に応じて「ブルーコール」を発信する。
ウ. 同時に、直ちに必要な救命処置を行う。その際、患者に絶えず言葉かけを行う。
※ 院内においてAEDの必要性が生じた場合において、その使用についての研修を受けた者であれば医師の指示を待たずにAEDを用いて救命活動を開始することを認める。
②他の病院等への転送が必要とされた場合は、適宜転送する。
（２）患者・家族への第一報
①発生直後の家族への第一報では、a)起こった事実、b)患者の状況、c）病院の現時点での対応、の３つのみを伝え、「原因は今、調査中ですので、後程、できるだけ早く報告します」に止める。第一報が夜間になったような場合は、「夜分にすみません」とはいうべきだが、発生事案についての直接の謝罪はせず、対応を終えられるような訓練をしておく。それぞれの事案は、その原因によって、病院として謝罪すべきものと、そうでないもの（お気の毒でした）を分ける必要があるからである。
②①に続き、病院として、当該事案を「やむを得ない事案」と捉えるか「過失・ミス」と捉えるかの判断を、事案の重大性・緊急性等を考慮し病院長が、副院長、事務部長、看護部長・医療安全管理者等の必要と思われる幹部職員を招集し、医療アクシデント対策会議を開催して情報の共有化を図り、組織としての方針を明らかにする。また、医療安全管理者はリスクマネージャー委員会を招集し、組織の方針に基づき以下の事項について決定を行う。
ア.患者・家族への対応
イ.職員への対応
ウ.他の患者・家族への対応（院内掲示を含む）
エ.行政への報告
オ.マスコミへの対応
カ.事故当事者及び該当部署への対応
③②を受けて、原則として当該患者の主治医が、できるだけ第一報から時間を空けずに、本人・家族に病院としての説明を行う。
（３）医療事故や、その恐れのある事案の報告
①院内における報告経路および対応
医療事故を疑われる事案の発生時には、直ちに所属長に報告するとともに、ヒヤリハット報告を行う。報告を受けた所属長は、医療上必要な指示を与え、部門長（副院長、看護部長、事務部長）に報告する。部門長は事案の内容に鑑み、必要な指示を所属長に与えるとともに報告書作成を指示し、院長に経緯を報告する。また、所属長は必要に応じて直接、病院長に報告する。
② 医療事故として部門長が当事者に報告書作成を求めるもの
ア.当該行為によって患者が死亡又は死亡に至る可能性がある場合。
イ.当該行為によって患者に重大もしくは不可逆的傷害を与え又は与える可能性がある場合。
ウ.その患者等からクレームを受けた場合や医事紛争に発展する可能性がある場合。
③ 報告書
報告は経時記録による「医療事故報告書」記載によって、速やかに行う。ただし、緊急を要する場合は、口頭で報告後、速やかに医療事故報告書を作成し報告する。
（４）事実経過の記録
①事故発生後、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録・看護記録等に詳細に記録する。
②記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
ア．初期対応が終了次第、速やかに記録すること。
イ．事故の種類、患者の状況に応じ、できるかぎり経時的に記録すること。
ウ．想像や憶測に基づく記載は避け、事実を客観的かつ正確に記録すること。
③カルテや看護記録、Ｘ線フィルム等、関連する診療記録等は、確実に保存する。

（１）医療事故の原因究明と再発防止への取り組み
① 厚労省の医療事故調査制度の趣旨に則り、院内で発生した患者死亡事故について速やかに医療アクシデント対策会議を開催し院内調査を行う。調査の結果、当院の医療従事者が提供した医療に起因し、予期しなかった事例であると判断した場合、病院長はその調査報告を医療事故調査・支援センターに報告する。
② ①と同時に発生した医療事故について、再発防止のための取り組みと院内研修会等を実施する。
（２）警察への届出
①医療過誤により、死亡又は傷害が発生した場合、もしくはその疑いがある場合、病院長は速やかに警察へ届出を行う。
②警察への届出に当たっては、原則として、事前に患者、家族等に承諾を得るのもとする。
（３）マスコミへの対応
取材等により患者や家族のプライバシーが損なわれることや他の患者の迷惑や通常の医療業務に支障が生じる場合も考慮し、マスコミ対応を検討する。その際には患者や家族のプライバシーの尊重を最優先し、事態の公表前には公表の範囲等について事前了解を得ておく。もし、了解が得られない場合にはそのこともマスコミに伝え、厳重にプライバシーを保護するよう要請する。マスコミへの対応窓口は原則、事務長が行う。

（１）本指針の内容については、医療安全管理委員会を通じて、全職員に周知徹底する。
（２）患者、家族に対しては、いつでもこの指針の閲覧に応じる。

患者からの種々の相談に対しては、医療相談室が窓口となり、誠実に対応する。

（１）医療安全管理委員会は本指針の見直しを必要と認めた場合、議事として取り上げ検討する。
（２）本指針の変更は医療安全管理委員会の決定により行う。